Hva er et hurtigspor på flyplassen? Rask service på internasjonale flyplasser. Tilstrekkelig volum av infusjon under operasjonen

Fast track er en ideell løsning for passasjerer som verdsetter tiden sin. Denne tjenesten innebærer å gå gjennom alle formaliteter (registrering for en flytur, toll og passkontroll) på en fremskyndet måte og uten kø, ledsaget av en flyplassrepresentant. Denne tjenesten er veldig populær blant hyppige reisende og familier med små barn. Fast track-tjeneste på dette øyeblikket ikke implementert på alle flyplasser. Der denne tjenesten ikke tilbys kan du benytte deg av mulighetene til VIP-rom, som ofte innebærer å gå gjennom alle nødvendige prosedyrer i rommet og uten å stå i kø.

Kostnader for Fast Track-tjeneste på flyplasser

• Pulkovo fra 7500 gni.
• Zhukovsky fra 6500 gni.
• Tyrkiye
  • Antalya fra 130 euro,
  • Istanbul fra 165 euro,
• Paris fra 120 euro,
• Milano fra 170 euro,
• Roma fra 170 euro,
• Bangkok fra 135 euro,
• Shanghai fra 210 euro,

– dette er bare noen få av byene der vi tilbyr rask service. Du kan bestille en VIP-sal, som inkluderer å gå gjennom formaliteter i hallen uten å stå i kø.

Hva inkluderer Fast Track-tjenesten ved avreise?

Etter å ha forberedt seg på å reise til flyplassen, kontakter passasjeren assistenten og blir enig med ham om tidspunktet for møtet, som finner sted ved innsjekkingsskrankene. Ved ankomst til flyplassen møter en ansatt passasjeren og følger ham gjennom alle nødvendige formaliteter (avhengig av om passasjeren ankommer på et internasjonalt fly eller et innenlandsfly). Dermed gjennomgår passasjeren alle prosedyrer i felleshallen, men uten kø og på en fremskyndet måte. Etter å ha bestått alle sikkerhetskontrollene, forlater assistenten passasjeren i det avgiftsfrie området, eller, på gjestens forespørsel, eskorterer han til ombordstigningsporten.

Hva inkluderer Fast Track-tjenesten ved ankomst?

Møtet mellom den ankommende passasjeren og den flyplassansatte finner sted enten ved utgangen av flyet eller før passkontrollen. Deretter går de sammen gjennom passkontrollen, unngår køen og som et resultat på en fremskyndet måte. Assistenten bistår også med å hente passasjerens bagasje og følger gjesten til flyplassutgangen.

Fast track-tjeneste for barn

Som regel serveres barn fra 2 til 12 år med 50 % rabatt, og barn under 2 år serveres gratis.
I mange internasjonale flyplasser populære gruppe- og familiepriser. 2 barn under 12 år kan telle som 1 voksen.

Fordeler med å bestille Fast track-tjeneste fra Travelmart

En eksklusiv tjeneste som lar deg, i nærvær av en flyplassansatt, gå gjennom alle formalitetene på flyplassen, som registrering, spesialkontroll, passkontroll og ombordstigning på flyet, uten å kaste bort tid og komfortabelt.

Ved ankomst Du blir møtt ved jetbroen og ført gjennom passkontrollen til VIP-loungen, hvor bagasjen din blir levert. En tollbetjent vil henvende seg til deg for å fullføre papirene. Du vil bli informert om levering av transport.

Dersom VIP-tjenesten bestilles mindre enn 24 timer i forveien, øker kostnaden for tjenesten med 25 %.

Sikre rask gjennomgang av alle flyplassformaliteter rask spor på Barcelona flyplass fra 23.00 til 7.00, samt helligdager forutsetter en økning i kostnaden for tjenesten med 25 %. Søndag + 10 %. Betaling med kort eller kontanter.

Ved avreise Du kan også bruke denne tjenesten. Vi må avtale møtested på forhånd.

Tjenesten inkluderer:

møte på flyplassen,

rask registrering, spesiell kontroll og passkontroll,

Til tross for alle prestasjonene til moderne medisin, forblir prosentandelen av postoperative komplikasjoner ganske høy level. Basert på en rekke studier kan vi konkludere med at mange metoder for å håndtere pasienter i den perioperative perioden er ineffektive, for eksempel faste før operasjon, forlenget preoperativ tarmforberedelse, rutinemessig bruk av nasogastriske sonde og drenering av postoperative sår, og forlenget sengeleie.

I jakten på en løsning på problemet med å redusere antall postoperative komplikasjoner og akselerere rehabiliteringen av pasienter i den postoperative perioden på slutten av 90-tallet på 1900-tallet, foreslo den danske anestesiologen-resuscitator professor N. Kehlet et multimodalt program, hovedmålet var å redusere kroppens stressrespons på kirurgi, pasienter etter planlagte kirurgiske inngrep.

Dette programmet kalles "Fast-Track Surgery". Konseptet "Fast-track" dekker alle faser av perioperativ terapi: preoperativ, intraoperativ og postoperativ. Økende interesse for dette programmet gjenspeiles i abdominal kirurgi, onkologi, gynekologi, urologi og andre kirurgiske disipliner.

• Preoperativ pasientinformasjon.
• Avslag på mekanisk tarmpreparering før operasjon.
• Avslag på preoperativ fasting av pasienten og bruk av spesielle karbohydratblandinger 2 timer før operasjon.
• Avslag på premedisinering.
• Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner.
• Antibiotikaprofylakse.
• Minimum kirurgisk tilgang og minimalt invasiv kirurgi.
• Tilstrekkelig volum av infusjon under operasjonen.
• Regionalbedøvelse og korttidsvirkende analgetika.
• Nektelse av rutinemessig abdominal drenering.
• Intraoperativ normotermi.
• Effektiv smertelindring i den postoperative perioden.
• Forebygging av kvalme og oppkast. Tidlig enteral ernæring.
• Tidlig mobilisering. (Wind J., 2006).

«Fast-track»-programmet har ikke klare grenser og strengt definerte punkter; det er et konsept i dynamisk utvikling. I utviklingen spiller bruk av nye teknikker, tilnærminger til behandling, bruk av nye farmakologiske midler og oppdatering av arsenalet av diagnostisk og behandlingsutstyr en viktig rolle.

I dag foregår det en aktiv utvikling av nye komponenter som blodbesparende teknologier, målrettet infusjonsterapi, forebygging av kognitive lidelser i den perioperative perioden, som krever ytterligere studier.

Preoperativ periode

Pasientinformasjon

På det preoperative stadiet snakker kirurgen og anestesilege-resuscitator med pasienten. Legenes oppgave er å forklare pasienten deres behandlingsplan. Det er viktig å fokusere på rollen til pasienten selv: forklar viktigheten av tidlig aktivering etter operasjonen, viktigheten av tidlig enteral ernæring og pusteøvelser.

Det er bevist det detaljert informasjon informasjon om kirurgisk inngrep og anestesi, en beskrivelse av hva som vil skje med dem i den perioperative perioden, bidrar til å redusere frykt og angst, og forkorte sykehusoppholdet.

Som en del av «Fast-track»-programmet spiller en anestesilege-resuscitator en viktig rolle i behandlingen av pasienten. Hovedoppgaven er den preoperative vurderingen av pasientens tilstand, forberede pasienten til kirurgisk inngrep, som består i å korrigere eksisterende lidelser knyttet til hoved- og samtidig patologi.

Unngå mekanisk tarmforberedelse

I mange år ble mekanisk forberedelse før operasjon ansett som en rutineprosedyre. Dette ble begrunnet med hypotesen om at tarmrensing vil redusere bakteriell forurensning av tarmen, og dette vil igjen redusere antall postoperative komplikasjoner (abscess, peritonitt, intestinal anastomotisk lekkasje, sårinfeksjon) under operasjoner som involverer åpning av lumen.

I motsetning til tradisjonelle ideer, denne typen forberedelse fører til dehydrering og langvarig postoperativ parese av mage-tarmkanalen. Forberedelse med klyster har ingen fordeler, og spesielt når det gjelder hyppigheten av anastomotiske lekkasjer, sårinfeksjoner og andre komplikasjoner, behovet for påfølgende kirurgi.

En metaanalyse fra 2012 inkludert 13 randomiserte studier (5373 pasienter) fant at mekanisk tarmforberedelse ikke reduserte postoperative komplikasjoner, inkludert anastomotisk lekkasje, total sårinfeksjon, ekstraabdominale septiske komplikasjoner, reoperasjon eller død.

Det er også vist at mekanisk preparat ikke har noen effekt på å redusere forekomsten av komplikasjoner etter cystektomi ved bruk av segmenter av tynntarmen for urinavledning. Til dags dato har en rekke europeiske kirurgiske foreninger ekskludert mekanisk tarmpreparering fra sine anbefalinger for elektiv abdominal kirurgi.

Avslag på preoperativ fasting av pasienten

Langtidsfaste var en rutinemessig metode for å forberede en pasient til operasjon. Grunnlaget for dette var den teoretiske antakelsen om at spisevegring reduserer risikoen for aspirasjon av mageinnhold.

Denne hypotesen ble først stilt spørsmålstegn ved tilbake i 1986. I 2003, M. S. Brady et al. publiserte en metaanalyse av 22 randomiserte studier av preoperativ faste. Resultatene viste at stopp av all væske 2 timer før operasjon ikke økte forekomsten av aspirasjonskomplikasjoner ved elektiv kirurgi sammenlignet med pasienter som fastet fra midnatt før operasjonen. Det var heller ingen forskjeller i mengde mageinnhold og pH-nivå.

Det er nå kjent at preoperativ faste reduserer glykogenreservene og forårsaker postoperativ insulinresistens. I den tidlige postoperative perioden, som respons på kirurgisk aggresjon, er det en betydelig frigjøring av et stort antall stresshormoner, som adrenalin, noradrenalin, kortisol, glukagon, katekolaminer, samt et stort antall inflammatoriske mediatorer (cytokiner). Som et resultat avtar effekten av insulin og insulinresistens utvikles.

Ved å bruke prinsippene for evidensbasert medisin er det vist at preoperativ faste reduserer glykogenreserver og forårsaker postoperativ insulinresistens. Som et resultat er det berettiget å bruke 150 ml dekstrose (glukose) 2 timer før operasjonen, noe som også bidrar til å redusere følelsen av sult, tørste, ubehag, tretthet og følgelig stressreaksjonen. I tillegg reduserte karbohydratbehandling nitrogentap i den postoperative perioden og forhindret utvikling av insulinresistens.

Avslag på premedisinering

En av betingelsene for å implementere «Fast-track»-operasjonsprogrammet er avslag på premedisinering med en endring i det intraoperative anestesiregimet. Premedisinering er effektivt for å korrigere den psyko-emosjonelle statusen, men samsvarer ikke med konseptet "Fast-track" kirurgi, da det øker pasientens oppvåkningstid etter fullført kirurgisk inngrep.

Det tradisjonelle smertebehandlingsregimet, inkludert premedisinering basert på et narkotisk smertestillende middel, kan forårsake overdreven sedasjon i den postoperative perioden, som anses som en betydelig faktor i utviklingen av postoperativ kognitiv dysfunksjon, som uforutsigbart forlenger rehabiliteringsperioden til kirurgiske pasienter. For å redusere den totale dosen av narkotiske analgetika, er disse stoffene utelukket fra premedisinering.

Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner

I den kliniske praksisen til en lege av enhver spesialitet, spesielt kirurgi, er rettidig diagnose, behandling og selvfølgelig forebygging av dyp venetrombose (DVT) og PE ekstremt viktig.

Venøse tromboemboliske komplikasjoner (VTE) er et samlebegrep som kombinerer saphenøs og dyp venetrombose, samt lungeemboli (PE). Forekomst av dyp venetrombose og lungeemboli i moderne forhold tatt i betraktning de forebyggende tiltakene som er tatt, varierer den, ifølge ulike kilder, fra 0 til 6,4 %, mens denne frekvensen i store serier ikke overstiger 1 %.

Hos kirurgiske pasienter er kilden til lungeemboli i mer enn 90 % av tilfellene trombose i det nedre vena cava-systemet. I gjennomsnitt er frekvensen 1 av 1000. Mer enn 30 % av tilfellene av lungeemboli og dyp venetrombose er direkte relatert til generelle kirurgiske inngrep, i ortopediske operasjoner er frekvensen allerede omtrent 50 %.

Det er kjent at omfattende kirurgiske inngrep, som enhver annen type skade, involverer mekanismen for en systemisk inflammatorisk respons, som består i produksjon og frigjøring av en stor mengde biologisk aktive stoffer til blodet. En kaskade av cytokiner aktiverer leukocytter og fremmer deres adhesjon til det vaskulære endotelet. Kraftige oksidanter frigjort av aktiverte leukocytter forårsaker død av endotelceller med påfølgende eksponering av subendotellaget.

I tillegg forenkles trombedannelse ved frigjøring av vevstromboplastin i blodet direkte under vevsekisjon, noe som aktiverer koagulasjonssystemet betydelig, og langsiktig immobilisering av pasienter i den postoperative perioden, noe som fremmer blodstase i venesengen.

Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med økt risiko for trombedannelse er mye brukt i kirurgisk praksis og inkluderer elastisk kompresjon av underekstremitetene og bruk av lavmolekylære hepariner. Tallrike studier har bevist effektiviteten av farmakologisk forebygging av VTEC ved bruk av ufraksjonert heparin (UFH) og lavmolekylært heparin (LMWH). En studie av 4195 pasienter med kolorektal kirurgi viste at farmakologisk profylakse reduserte forekomsten av VTEC fra 1,8 % til 1,1 %, samt total dødelighet av tykktarmskreft.

Antibiotikaprofylakse

Selvfølgelig er et av de viktigste kriteriene for tidlig rehabilitering av pasienter fraværet av septiske komplikasjoner i den postoperative perioden. I følge den russiske multisenterstudien ERGINI utgjør kirurgiske infeksjoner (SSI) omtrent 15 % av alle sykehusinfeksjoner som utvikles på sykehus. nødhjelp Den russiske føderasjonen.

Infeksjoner på operasjonsstedet har stor innvirkning på varigheten av sykehusinnleggelse av pasienter; når de oppstår, øker lengden på pasientens opphold på sykehuset betydelig til 16,7 dager og kostnadene ved sykehusinnleggelse øker.

Mikrobiell kontaminering av et operasjonssår er uunngåelig selv med ideell overholdelse av reglene for asepsis og antisepsis. Ved slutten av operasjonen, i 80-90% av tilfellene, er sårene forurenset med forskjellige mikroflora, oftest Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. og Escherichia coli..

I studier som undersøkte det kvantitative innholdet av mikroorganismer i vev i operasjonsområdet, ble det vist at når kontaminering overstiger 105 mikroorganismer per 1 g vev, øker risikoen for RI betydelig. I tillegg er egenskapene til mikroorganismer viktige: deres evne til å forårsake invasjon, produsere toksiner (typisk for gram-negative mikroorganismer), og feste og overleve i vertsvev (typisk for gram-positive mikroorganismer).

For å forhindre purulente komplikasjoner i den postoperative perioden, brukes antibakterielle medisiner. Mange studier har vist at en kort kur med profylakse som starter kort tid før hudsnittet er like effektiv som en lang kur (over 24 timer eller mer). Aktivitetsspekteret til foreskrevne antibiotika bør inkludere aerobe og anaerobe bakterier.

I effektivitetsstudier forskjellige typer hudbehandling viste at den totale forekomsten av postoperative sårinfeksjoner var 40 % lavere i gruppen der det ble brukt en konsentrert alkoholløsning av chl-orgexidin enn i gruppen der povidon-jod ble brukt. Imidlertid er det fare for skader og termiske brannskader hvis diatermi brukes i nærvær av alkoholbaserte hudløsninger.

Intraoperativ periode

Regionalbedøvelse og korttidsvirkende analgetika

«Balansert anestesi/analgesi» er et sentralt element i programmet for akselerert restitusjon av pasienten etter kirurgiske inngrep. I dag har det allerede blitt kjent at behovet for bruk av langtidsvirkende anestesimidler er noe overvurdert og er ledsaget av en forsinkelse i restitusjonen på grunn av utilstrekkelig væskeinntak og sen aktivering av pasienten i den postoperative perioden.

Innføringen i klinisk praksis av hurtig og korttidsvirkende flyktige (sevofluran) og intravenøse (propofol) anestetika, opioider (remifentanil) og muskelavslappende midler har utvidet indikasjonene for operasjoner utført på poliklinisk basis, forkortet varigheten av restitusjonsperioden, og reduserte behovet for langtidsovervåking. Det er foretrukket med korttidsvirkende legemidler - propofol, midazolam og remifentanil - som gjør anestesi mer håndterlig og reduserer restitusjonstiden etter anestesi.

Bruk av regional epidural og spinal anestesi er ledsaget av forbedret lungefunksjon, redusert belastning på det kardiovaskulære systemet, mindre tarmpareser og bedre analgesi.

Den bevisste bruken av regional anestesi tillater ikke bare å effektivt blokkere smerteimpulser, men også til en viss grad å nøytralisere de patofysiologiske endringene forårsaket av kirurgi. Det har også vist seg å redusere risikoen og forekomsten av tromboemboliske og respiratoriske komplikasjoner, hjerteinfarkt, nyresvikt, samt behovet for blodtransfusjoner og forekomsten av smittsomme komplikasjoner.

Det er bevist at postoperativ ileus er nært assosiert med smerte, aktivering av det sympatiske nervesystemet forårsaket av kirurgi, blokkering av afferente smertesignaler og efferente sympatiske refleksbuer med intra- og postoperativ epidural anestesi minimerer virkningen av den kirurgiske stressresponsen på tarmen funksjon, akselererer gjenopptakelsen av peristaltikk, og sikrer derved tidlig passasje av gass og avføring.

Ved abdominal kirurgi minimerer blokkering av nociseptive stimuli og efferente sympatiske reaksjoner virkningen av kirurgisk aggresjon på tarmen, noe som bidrar til å akselerere gjenopptakelsen av peristaltikken. Et kateter installert før operasjon kan brukes for langvarig epidural analgesi med kontinuerlig administrering av legemidler gjennom en spesiell pumpe.

Epidural anestesi har vist seg å redusere behovet for postoperativ opioidbruk, som igjen kan påvirke forekomsten av postoperativ kvalme og oppkast. Epidural anestesi tillater segmentell anestesi (for eksempel bare de midtre thoraxsegmentene) og er den optimale metoden for postoperativ smertelindring (i nærvær av et epiduralt kateter). Slik anestesi kan utføres i den postoperative perioden i flere dager (i gjennomsnitt tre dager).

I en studie av V. M. Muehling et al. i gruppen pasienter hvor epidural analgesi ble brukt som en av komponentene i "Fast-track"-protokollen under lungereseksjon, ble det observert en reduksjon i forekomsten av lungekomplikasjoner fra 35 til 6,6 %. I tillegg er det, med høy grad av bevis, påvist overlegenhet av epidural analgesi sammenlignet med opioid analgesi i den postoperative perioden under åpen kirurgi i forhold til smertekorreksjon; langvarig epidural analgesi var bedre til å redusere smerte etter 6, 24 og 72 timer enn pasientkontrollert opioidanalgesi (gjennomsnittlig forskjell (MD) 1,74, 95 % KI (1,30-2,19), 0,99, 95 % KI (0,65-1,33) og 0,63, 95 % KI (0,24- 1,01), som reduserer henholdsvis forekomst av postoperativ kvalme og oppkast, samt lungebetennelse (OR) 0,54; 95 % KI (0,43-0,68) uavhengig av nivået av epiduralkateterinstallasjon).

Nå for tiden er det en gjenoppliving av interessen for inhalasjonsanestesi (IA), som lenge har vært mest utbredt i verden. Det første legemidlet for AI registrert i den russiske føderasjonen var sevofluran. I vårt land er det samlet betydelig erfaring med bruken av dette bedøvelsesmiddelet og et stort antall arbeider er publisert. De anerkjente fordelene med moderne IA inkluderer god kontrollerbarhet og sikkerhet, raskt innsettende effekt og opphør av anestesieffekten, og doseringsnøyaktighet basert på minimum alveolar konsentrasjon (MAC). Anestesidybden varieres ved å vri på fordamperknappen på anestesimaskinen, og MAC fungerer som en reproduserbar dybdereferanse.

En lovende metode er også kateterisering av operasjonssåret med innføring av en løsning av lokalbedøvelse for postoperativ smertelindring, som gjør det mulig å overføre pasienter til spesialiserte avdelinger. Imidlertid begrenser tilstedeværelsen av et kateter i epiduralrommet eller postoperativt sår mobiliteten og bremser rehabiliteringen av pasienter, noe som har en negativ innvirkning på tidspunktet for Fast-Track-støtte for kirurgiske pasienter.

Minimum kirurgisk tilgang og minimalt invasiv kirurgi

Selvfølgelig spiller volumet av kirurgi en stor rolle i prosessen med rehabilitering av pasienter i den postoperative perioden. Men også valg av driftstilgang er viktig. Smerter og lungedysfunksjon har vist seg å være mindre vanlig når tverrgående eller skrå snitt brukes i stedet for et langt vertikalt laparotomisnitt, antagelig på grunn av at færre dermatomer er involvert.

I dag er vi vitne til fremveksten av æraen for endoskopisk kirurgi. Minimalt invasiv kirurgi er preget av mindre smerte, relativt lav risiko for komplikasjoner og kortere sykehusopphold. I dag er det pålitelige data om muligheten for å utføre laparoskopiske operasjoner for sykdommer som oftest forårsaker bukhinnebetennelse: akutt blindtarmbetennelse, akutt destruktiv kolecystitt, bukspyttkjertelnekrose, perforerte magesår og DNA.

En mindre mengde skade på bukhinnen under laparoskopi reduserer også antall adhesive postoperative komplikasjoner, og minimalt kirurgisk traume bidrar til tidlig gjenoppretting av alle kroppsfunksjoner, spesielt tynntarmmotilitet. Mens laparotomi på sin side er en ganske traumatisk intervensjon, og igjen kan forverre stresslidelser, tap av proteiner og elektrolytter, undertrykke immunforsvarsmekanismer i den postoperative perioden og forårsake en rekke alvorlige komplikasjoner.

Bruk av laparoskopisk tilgang, til tross for minimalt traume i den fremre bukveggen, lindrer imidlertid ikke pasientene fra postoperative smerter. Årsaken til smerte i den postoperative perioden under laparoskopiske operasjoner er irritasjon av bukhinnen av karbonsyre dannet under hydrering av karbondioksid brukt i karboksyperitoneum.

Hos pasienter som er operert i fravær av gassinsufflasjon ved bruk av et isopneumatisk regime med laparolifting, er det praktisk talt ingen postoperativ smerte, eller den er mild. Ifølge L. Lindgren et al. klaget kun 8 % av pasientene som ble operert ved bruk av gassfri laparoskopi over postoperative skuldersmerter – sammenlignet med 46 % av de som ble operert ved bruk av pneumoperitoneum.

Imidlertid er smerten forårsaket av laparoskopisk kirurgi mindre alvorlig enn den som forårsakes av laparotomi. Randomiserte studier har vist effektiviteten av laparoskopisk kirurgi sammenlignet med åpen tilgang ved bruk av akselererte rehabiliteringsprotokoller.

Tilstrekkelig volum av infusjon under operasjonen

Hovedmålet med intraoperativ væskebehandling er å opprettholde normalt slagvolum og hemodynamikk for å sikre normal perfusjon av vev og organer. Grunnlaget for denne tilnærmingen er aktiv infusjonsterapi, samt tidlig bruk av sympatomimetika og pressoraminer.

Ukontrollert infusjonsbehandling på det intraoperative stadiet kan føre til hyper- og hypovolemi. Det er også kjent at ukontrollert bruk av pressoraminer på grunn av vasokonstriksjon kan føre til anastomotisk svikt ved abdominal kirurgi. Mengden infusjon som kreves kan ikke bestemmes på forhånd som et fast volum av oppløsninger, det må være individuelt for hver pasient.

Hypervolemi, forårsaket av absolutt eller relativt overskudd av volemisk belastning, bidrar til økt kapillær permeabilitet og utvikling av vevsødem, som kan tjene som grunnlag for fremveksten av en ond sirkel av kapillærlekkasje. Det er bevist at hypervolemi kan føre til iatrogent ødem.

Under forhold med hypovolemi øker også risikoen for å utvikle ulike komplikasjoner i den postoperative perioden. Tarmslimhinnen regenereres konstant, har høy grad av metabolsk aktivitet og er dermed ekstremt sårbar for iskemi. I tillegg utløser selve kirurgiske traumer en kaskade av patofysiologiske reaksjoner, som igjen fører til en økning i kapillærpermeabilitet og forårsaker frigjøring av en flytende partikkel av blod utenfor vaskulærsengen. En ubalanse til fordel for krystalloide løsninger og deres bruk i et volum på 5 ml/kg dobler ødemet.

I forbindelse med dette blir konseptet målrettet terapi (GNT) stadig mer utbredt, og muliggjør individualisering av forskrivning av løsninger og vasoaktive legemidler basert på algoritmer for vurdering av ulike hemodynamiske variabler. Det er fastslått at CNT gjør det mulig å optimere tilstanden til den intravaskulære sektoren, og dermed opprettholde vevsperfusjon og oksygenering på riktig nivå, noe som bidrar til å forbedre resultatene etter større kirurgiske inngrep.

Intraoperativ normotermi

Overholdelse av intraoperativ normotermi som et av elementene i «Fast-track»-programmet er ment å bidra til å forhindre en rekke komplikasjoner i den tidlige postoperative perioden. En reduksjon i temperatur på 1-2 °C under operasjonen kan føre til perifer vasokonstriksjon og en reduksjon i oksygentilførsel til vev.

Utviklingen av intraoperativ hypotermi medfører en rekke patologiske reaksjoner, som resulterer i forverring av hemostase med økt intra- og postoperativt blodtap, økt postoperativ skjelving med økt oksygenforbruk og økt risiko for myokardiskemi.

Spesielt har en temperaturreduksjon en negativ effekt på blodkoagulasjonssystemet (økt blodviskositet, forlengelse av koagulasjonstiden, trombocytopeni), immunsystemet (immunsuppresjon forbundet med svekket fagocytose, aktivering av komplementsystemet, produksjon av cytokiner og antistoffer ), det kardiovaskulære systemet (redusert hjertevolum, vasodilatasjon, økt frigjøring av katekolaminer). Det er bevist at sikring av normotermi og forebygging av skjelvinger fører til en reduksjon i antall kardiovaskulære og smittsomme komplikasjoner, en økning i hemodilusjonstoleranse og en raskere restitusjon etter generell anestesi. Oppvarming av pasienter før operasjon har også en positiv effekt på temperaturvedlikehold.

Postoperativ periode

Effektiv smertelindring

Et sentralt element i konseptet med akselerert restitusjon er tilstrekkelig smertelindring i den postoperative perioden. Det er smerte som er det viktigste irriterende elementet ved kirurgisk behandling. Det optimale analgesiregimet etter større operasjoner bør gi et tilstrekkelig nivå av smertelindring, fremme tidlig mobilisering, mer aktiv gjenoppretting av tarmfunksjon og ernæring, og ikke forårsake komplikasjoner.

Det er smerte som er den viktigste subjektive faktoren som bremser prosessen med akselerert rehabilitering av pasienter. Postoperativ smerte i seg selv representerer bare den synlige delen av isfjellet, og er grunnårsaken til utviklingen av et patologisk postoperativt symptomkompleks.

Postoperativ smerte forårsaker ikke bare pasientens psyko-emosjonelle ubehag, men stimulerer også aktiviteten til det sympathoadrenale systemet, som under visse forhold påvirker vitale organfunksjoner negativt og utløser dannelsen av kronisk postoperativt smertesyndrom. Det er fastslått at forløpet av den postoperative perioden og langsiktige resultater av kirurgisk behandling bestemmes av kvaliteten på smertelindring.

Ganske ofte brukes narkotiske analgetika for å lindre smerte i den tidlige postoperative perioden. Imidlertid er deres effektive smertestillende dose ofte nær dosen der respirasjonsdepresjon, sedasjon, gastrointestinale pareser og urin- og galleveisdysfunksjon utvikler seg. Opioider har også en uttalt emetogen effekt, og øker hyppigheten av episoder med kvalme og oppkast i den postoperative perioden, mens alvorlighetsgraden av den emetogene effekten er direkte proporsjonal med den administrerte dosen. Dette påvirker pasientens tilstand negativt i den postoperative perioden, kompliserer deres aktivering og bidrar til utvikling av respiratoriske og tromboemboliske komplikasjoner.

En av de mest lovende og effektive patogenetiske midlene for å blokkere perifere smertereseptorer (nociceptorer) er ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs). I dag inkluderer det klassiske analgesiregimet i den postoperative perioden, innenfor rammen av Fast-track-programmet, en kombinasjon av opioider, NSAIDs og paracetamol. Forskrivning av NSAIDs i multimodale smertelindringsregimer er berettiget og effektiv, spesielt når det gjelder forebygging av opioide ettervirkninger.

Virkningsmekanismen til NSAIDs er assosiert med hemming av cyklooksygenase (COX) 1 og 2, undertrykkelse av prostaglandinsyntese, noe som resulterer i uttalte analgetiske, febernedsettende og antiinflammatoriske effekter. Sammen med den sentrale smertestillende effekten av NSAIDs, er deres perifere effekt også notert, assosiert med en antieksudativ effekt, noe som fører til en reduksjon i akkumulering av smertemediatorer og en reduksjon i mekanisk trykk på smertereseptorer i vev.

Bruk av legemidler i denne gruppen kan redusere forekomsten av postoperativ kvalme og oppkast, redusere graden av sedasjon og gi tidlig mobilisering og enteral ernæring.

Forebygging av kvalme og oppkast

Problemet med postoperativ kvalme og oppkast forekommer hos 25-35% av alle kirurgiske pasienter og er hovedårsaken til pasientens misnøye med behandlingen; i tillegg, på grunn av denne komplikasjonen, blir utskrivningen fra sykehuset ofte forsinket.

I dag består forebygging av kvalme og oppkast av forskrivning av kortikosteroider, antiemetika, serotoninagonister og unngåelse av narkotiske smertestillende midler i den postoperative perioden. Innføring av deksametason i en dose på 4-8 mg i premedisineringsregimet og bruk av ondansetron i en dose på 4-8 mg i sluttfasen av anestesi kan redusere forekomsten av denne ubehagelige og usikre komplikasjonen.

Epidural anestesi og transversus abdominis blokkering har vist seg å redusere behovet for postoperativ opioidbruk, som igjen kan påvirke forekomsten av PONV. I tillegg til å forbedre velvære, fremmer effektiv forebygging av kvalme og oppkast tidlig oppstart av enteral ernæring og gjenoppretting av tarmmotilitet.

Tidlig enteral ernæring

Tradisjonelt innebærer introduksjonen av pasienter i den postoperative perioden fravær av enteral ernæring og intravenøse infusjoner i 4-5 dager. Tallrike studier har vist at erstatning for parenteral ernæring er ledsaget av en økning i septiske komplikasjoner.

Hos alvorlig syke pasienter i den postoperative perioden oppstår ofte tilstander som gir sentralisering av blodsirkulasjonen. Som et resultat blir tilstrekkelig perfusjon og oksygenering av mage-tarmkanalen forstyrret. Dette fører til skade på tarmepitelceller med forstyrrelse av barrierefunksjonen. Degenerative endringer i tarmveggen oppstår etter bare noen få dagers hvile, og de utvikler seg til tross for tilstrekkelig parenteral ernæring i sin helhet.

Lidelsene forverres dersom det ikke er næringsstoffer i mage-tarmkanalens lumen over lengre tid, siden cellene i slimhinnen får næring i stor grad direkte fra chymen. Det er bevist at fullstendig funksjonell hvile av tarmen fører til atrofi av slimhinnen.

Tarmslimhinnen fungerer også som en beskyttende barriere, og isolerer patogene mikroorganismer som befinner seg i hulrommet fra det sirkulerende blodet. Hvis denne barrieren blir ødelagt, kan patogene mikroorganismer invadere slimhinnen og få tilgang til karene. Denne prosessen kalles translokasjon. Sistnevnte kan være den viktigste årsaken til latent sepsis hos alvorlig syke pasienter, det regnes som det første skrittet mot multippelt organsviktsyndrom.

I sin tur hjelper en balansert og riktig valgt EN til å redusere alvorlighetsgraden av kroppens stressrespons og hyperkatabolisme, og raskere gjenopprette tarmens grunnleggende funksjoner. Tidlig innføring av næringsstoffer i tarmen bidrar til å opprettholde den funksjonelle og strukturelle integriteten til tarmepitelet, syntesen av IgA av lymfoidvev og reduserer bakteriell translokasjon; antall smittsomme komplikasjoner reduseres.

Det er også bevis på at direkte penetrering av næringsstoffer inn i tarmens lumen fører til økte metabolske prosesser og forbedret blodsirkulasjon, noe som resulterer i en raskere gjenoppretting av tarmveggens funksjonelle tilstand, normalisering av proteinmetabolismen og styrking av immunsystemet. .

Tidlig enteral ernæring lar deg forkorte restitusjonstiden for tarmfunksjoner og begrense volumet av intravenøs infusjon, noe som også reduserer risikoen for postoperative komplikasjoner.

Tidlig mobilisering

Den siste, men ikke minst viktige komponenten i et akselerert utvinningsprogram er tidlig mobilisering. Langvarig opphold i sengen, i tillegg til subjektive problemer med oppfatning av behandlingsprosessen og nedgang i velvære, øker frekvensen av tromboemboliske komplikasjoner, luftveislidelser, reduserer muskelstyrken og øker risikoen for hemodynamiske lidelser.

Det er bevist at tidlig mobilisering og muskeltrening kan forbedre respirasjonsfunksjonen og oksygenering av vev, redusere muskelsvakhet og redusere risikoen for dyp venetrombose og lungeemboli.

Aktivering av pasienten i henhold til «Fast-track»-protokollen starter umiddelbart etter gjenopptakelse av orienteringen i egen personlighet, rom og tid, gjenoppretting av evnen til å utføre aktive bevegelser av kropp og lemmer, forutsatt at smertesyndromet er kl. et nivå på 0-3 poeng på den visuelle analoge skalaen og det er ingen tegn til pusteproblemer og blodsirkulasjon.

Konklusjon

Lovende innledende resultater oppnådd med Fast-track-programmet øker behovet for å endre det etablerte tradisjonelle systemet for behandling av pasienter med kirurgisk patologi for å forbedre postoperative utfall. "Fast-track" kirurgiprogrammet krever videre studier av hvert av de eksisterende elementene, samt utvikling og introduksjon av nye elementer i praksis.

Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.