Hvad er en fast track i lufthavnen? Hurtig service i internationale lufthavne. Tilstrækkelig infusionsvolumen under operationen

Fast track er en ideel løsning for passagerer, der værdsætter deres tid. Denne service indebærer at gennemgå alle formaliteter (registrering til en flyvning, told og paskontrol) på en fremskyndet måde og uden kø, ledsaget af en lufthavnsrepræsentant. Denne service er meget populær blandt hyppige rejsende og familier med små børn. Fast track service på dette øjeblik ikke implementeret i alle lufthavne. Hvor denne service ikke ydes, kan du benytte dig af VIP-rums muligheder, som ofte går ud på at gennemgå alle nødvendige procedurer i lokalet og uden at stå i kø.

Omkostninger til Fast Track-service i lufthavne

• Pulkovo fra 7500 rub.
• Zhukovsky fra 6500 rub.
• Türkiye
  • Antalya fra 130 euro,
  • Istanbul fra 165 euro,
• Paris fra 120 euro,
• Milano fra 170 euro,
• Rom fra 170 euro,
• Bangkok fra 135 euro,
• Shanghai fra 210 euro,

– dette er blot nogle få af de byer, hvor vi leverer hurtig service. Du kan bestille en VIP-hal, som inkluderer at gennemgå formaliteter i hallen uden at stå i kø.

Hvad omfatter Fast Track-tjenesten ved afrejse?

Efter at have forberedt sig på at tage af sted til lufthavnen kontakter passageren assistenten og aftaler med ham tidspunktet for mødet, som finder sted ved check-in skrankerne. Ved ankomsten til lufthavnen møder en medarbejder passageren og ledsager ham gennem alle de nødvendige formaliteter (afhængigt af om passageren ankommer med en international flyvning eller en indenrigsflyvning). Passageren gennemgår således alle procedurer i fælleshallen, dog uden kø og på en fremskyndet måde. Efter at have bestået alle sikkerhedskontroller, efterlader assistenten passageren i det toldfrie område, eller, på gæstens anmodning, eskorterer han ham til boarding-gaten.

Hvad omfatter Fast Track-tjenesten ved ankomst?

Mødet mellem den ankommende passager og lufthavnsmedarbejderen finder sted enten ved flyets udgang eller før paskontrollen. Så går de sammen gennem paskontrollen, undgår køen og som følge heraf på en fremskyndet måde. Assistenten hjælper også med at hente passagerens bagage og ledsager gæsten til lufthavnsudgangen.

Fast track service til børn

Børn fra 2 til 12 år serveres som udgangspunkt med 50 % rabat, og børn under 2 år serveres gratis.
I mange internationale lufthavne populære gruppe- og familiepriser. 2 børn under 12 år kan tælle som 1 voksen.

Fordele ved at bestille Fast track service fra Travelmart

En eksklusiv service, der giver dig mulighed for, i nærværelse af en lufthavnsmedarbejder, at gennemgå alle formaliteterne i lufthavnen, såsom registrering, særlig kontrol, paskontrol og ombordstigning på flyet, uden at spilde tid og komfortabelt.

Ved ankomst Du bliver mødt ved jetbroen og ført gennem paskontrollen til VIP-loungen, hvor din bagage bliver leveret. En tolder vil henvende sig til dig for at udfylde papirarbejdet. Du vil blive informeret om levering af transport.

Hvis VIP-tjenesten bestilles mindre end 24 timer i forvejen, stiger prisen på tjenesten med 25%.

Sikring af hurtig passage af alle lufthavnsformaliteter fast track i Barcelona lufthavn fra 23.00 til 7.00, samt helligdage forudsætter en stigning i prisen på tjenesten med 25 %. Søndag + 10%. Betaling med kort eller kontant.

Ved afgang Du kan også bruge denne service. Vi skal aftale mødestedet på forhånd.

Tjenesten inkluderer:

møde i lufthavnen,

hurtig registrering, særlig kontrol og paskontrol,

På trods af alle resultaterne af moderne medicin forbliver procentdelen af ​​postoperative komplikationer ganske højt niveau. Baseret på talrige undersøgelser kan vi konkludere, at mange metoder til behandling af patienter i den perioperative periode er ineffektive, for eksempel faste før operation, langvarig præoperativ afføring, rutinemæssig brug af nasogastriske sonder og dræning af postoperative sår og forlænget sengeleje.

I jagten på en løsning på problemet med at reducere antallet af postoperative komplikationer og fremskynde rehabiliteringen af ​​patienter i den postoperative periode i slutningen af ​​90'erne i det 20. århundrede, foreslog den danske anæstesiolog-genoplivningsassistent professor N. Kehlet et multimodalt program, der bl.a. hvis hovedmål var at reducere kroppens stressreaktion på kirurgi, patienter efter planlagte kirurgiske indgreb.

Dette program kaldes "Fast-Track Surgery". Konceptet "Fast-track" dækker alle faser af perioperativ terapi: præoperativ, intraoperativ og postoperativ. Stigende interesse for dette program afspejles i abdominal kirurgi, onkologi, gynækologi, urologi og andre kirurgiske discipliner.

• Præoperativ patientinformation.
• Afvisning af mekanisk tarmforberedelse før operation.
• Afvisning af præoperativ faste af patienten og brug af specielle kulhydratblandinger 2 timer før operationen.
• Afslag på præmedicinering.
• Forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.
• Antibiotisk profylakse.
• Minimum kirurgisk adgang og minimalt invasiv kirurgi.
• Tilstrækkelig volumen af ​​infusion under operationen.
• Regionalbedøvelse og korttidsvirkende analgetika.
• Afvisning af rutinemæssig abdominal dræning.
• Intraoperativ normotermi.
• Effektiv smertelindring i den postoperative periode.
• Forebyggelse af kvalme og opkastning. Tidlig enteral ernæring.
• Tidlig mobilisering. (Wind J., 2006).

"Fast-track"-programmet har ikke klare grænser og strengt definerede punkter; det er et koncept i dynamisk udvikling. I dens udvikling spiller brugen af ​​nye teknikker, tilgange til behandling, brugen af ​​nye farmakologiske midler og opdatering af arsenalet af diagnostisk og behandlingsudstyr en vigtig rolle.

I dag foregår der en aktiv udvikling af nye komponenter såsom blodbesparende teknologier, målrettet infusionsterapi, forebyggelse af kognitive lidelser i den perioperative periode, som kræver yderligere undersøgelse.

Præoperativ periode

Patientoplysninger

På det præoperative stadium taler kirurgen og anæstesiologen-genoplivningsassistenten med patienten. Lægernes opgave er at forklare patienten deres behandlingsplan. Det er vigtigt at fokusere på patientens rolle: forklar vigtigheden af ​​tidlig aktivering efter operationen, vigtigheden af ​​tidlig enteral ernæring og vejrtrækningsøvelser.

Det er bevist detaljeret information information om kirurgisk indgreb og anæstesi, en beskrivelse af, hvad der vil ske med dem i den perioperative periode, hjælper med at reducere frygt og angst og afkorte indlæggelsestiden.

Som en del af "Fast-track"-programmet spiller en anæstesilæge-genoplivningsanordning en vigtig rolle i behandlingen af ​​patienten. Hovedopgaven er den præoperative vurdering af patientens tilstand, forberedelse af patienten til kirurgisk indgreb, som består i at korrigere eksisterende lidelser forbundet med den primære og samtidige patologi.

Undgå mekanisk tarmforberedelse

I mange år blev mekanisk forberedelse før operation betragtet som en rutineprocedure. Dette blev begrundet med hypotesen om, at tarmrensning vil reducere bakteriel forurening af tarmen, og dette vil igen reducere antallet af postoperative komplikationer (absces, peritonitis, tarminastomosesvigt, sårinfektion) under operationer, der involverer åbning af dens lumen.

I modsætning til traditionelle ideer, denne type forberedelse fører til dehydrering og langvarig postoperativ parese af mave-tarmkanalen. Forberedelse med lavementer har ingen fordele, og især med hensyn til hyppigheden af ​​anastomotiske lækager, sårinfektioner og andre komplikationer, behovet for efterfølgende operation.

En metaanalyse fra 2012 inklusive 13 randomiserede forsøg (5373 patienter) fandt, at mekanisk tarmforberedelse ikke reducerede postoperative komplikationer, herunder anastomotisk lækage, total sårinfektion, ekstraabdominale septiske komplikationer, reoperation eller død.

Det er også blevet vist, at mekanisk præparation ikke har nogen effekt på at reducere forekomsten af ​​komplikationer efter cystektomi ved anvendelse af segmenter af tyndtarmen til urinafledning. Til dato har en række europæiske kirurgiske foreninger udelukket mekanisk tarmforberedelse fra deres anbefalinger til elektiv abdominal kirurgi.

Afvisning af præoperativ faste af patienten

Langtidsfaste var en rutinemæssig metode til at forberede en patient til operation. Grundlaget herfor var den teoretiske antagelse, at spisevægring mindsker risikoen for aspiration af maveindhold.

Denne hypotese blev første gang sat spørgsmålstegn ved tilbage i 1986. I 2003, M. S. Brady et al. offentliggjort en metaanalyse af 22 randomiserede forsøg med præoperativ faste. Resultaterne viste, at stop af alle væsker 2 timer før operationen ikke øgede forekomsten af ​​aspirationskomplikationer ved elektiv kirurgi sammenlignet med patienter, der fastede fra midnat før operationen. Der var heller ingen forskelle i mængden af ​​maveindhold og dets pH-niveau.

Det er nu kendt, at præoperativ faste reducerer glykogenreserver og forårsager postoperativ insulinresistens. I den tidlige postoperative periode, som reaktion på kirurgisk aggression, er der en betydelig frigivelse af et stort antal stresshormoner, såsom adrenalin, noradrenalin, kortisol, glukagon, katekolaminer, samt et stort antal inflammatoriske mediatorer (cytokiner). Som følge heraf aftager effekten af ​​insulin, og insulinresistens udvikles.

Ved hjælp af principperne for evidensbaseret medicin er det blevet påvist, at præoperativ faste reducerer glykogenreserver og forårsager postoperativ insulinresistens. Som følge heraf er det berettiget at bruge 150 ml dextrose (glukose) 2 timer før operationen, hvilket også hjælper med at reducere følelsen af ​​sult, tørst, ubehag, træthed og som følge heraf stressreaktionen. Derudover reducerede kulhydratbehandlingen nitrogentab i den postoperative periode og forhindrede udviklingen af ​​insulinresistens.

Afslag på præmedicinering

En af betingelserne for implementering af "Fast-track" operationsprogrammet er afvisningen af ​​præmedicinering med en ændring i det intraoperative anæstesiregime. Præmedicinering er effektiv til at korrigere den psyko-emotionelle status, men svarer ikke til begrebet "Fast-track" kirurgi, da det øger patientens opvågningstid efter afslutningen af ​​det kirurgiske indgreb.

Det traditionelle smertebehandlingsregime, herunder præmedicinering baseret på et narkotisk analgetikum, kan forårsage overdreven sedation i den postoperative periode, hvilket anses for at være en væsentlig faktor i udviklingen af ​​postoperativ kognitiv dysfunktion, som uforudsigeligt forlænger rehabiliteringsperioden for kirurgiske patienter. For at reducere den samlede dosis af narkotiske analgetika er disse lægemidler udelukket fra præmedicinering.

Forebyggelse af tromboemboliske komplikationer

I den kliniske praksis af en læge af enhver specialitet, især kirurgi, er rettidig diagnose, behandling og selvfølgelig forebyggelse af dyb venetrombose (DVT) og PE ekstremt vigtigt.

Venøse tromboemboliske komplikationer (VTE) er et samlet koncept, der kombinerer saphenøs og dyb venetrombose, samt lungeemboli (PE). Forekomst af dyb venetrombose og lungeemboli i moderne forhold under hensyntagen til de trufne forebyggende foranstaltninger varierer den ifølge forskellige kilder fra 0 til 6,4 %, mens denne frekvens i store serier ikke overstiger 1 %.

Hos kirurgiske patienter er kilden til lungeemboli i mere end 90 % af tilfældene trombose i det nedre vena cava-system. I gennemsnit er deres hyppighed 1 ud af 1000. Mere end 30% af tilfældene af lungeemboli og dyb venetrombose er direkte relateret til generelle kirurgiske indgreb, i ortopædiske operationer er deres hyppighed allerede omkring 50%.

Det er kendt, at omfattende kirurgiske indgreb, ligesom enhver anden type skade, involverer mekanismen af ​​en systemisk inflammatorisk reaktion, som består i produktion og frigivelse af en stor mængde biologisk aktive stoffer til blodet. En kaskade af cytokiner aktiverer leukocytter og fremmer deres adhæsion til det vaskulære endotel. Kraftige oxidanter frigivet af aktiverede leukocytter forårsager død af endotelceller med efterfølgende eksponering af subendotellaget.

Desuden lettes trombedannelse ved frigivelse af vævstromboplastin til blodbanen direkte under vævsudskæring, hvilket i væsentlig grad aktiverer koagulationssystemet, og langvarig immobilisering af patienter i den postoperative periode, hvilket fremmer blodstase i venebedet.

Forebyggelse af tromboemboliske komplikationer hos patienter med øget risiko for trombedannelse er meget udbredt i kirurgisk praksis og omfatter elastisk kompression af underekstremiteterne og brugen af ​​lavmolekylære hepariner. Talrige undersøgelser har bevist effektiviteten af ​​farmakologisk forebyggelse af VTEC ved brug af ufraktioneret heparin (UFH) og lavmolekylært heparin (LMWH). En undersøgelse af 4195 kolorektalkirurgiske patienter viste, at farmakologisk profylakse reducerede forekomsten af ​​VTEC fra 1,8 % til 1,1 %, såvel som den samlede dødelighed af kolorektal cancer.

Antibiotisk profylakse

Selvfølgelig er et af de vigtigste kriterier for tidlig rehabilitering af patienter fraværet af septiske komplikationer i den postoperative periode. Ifølge den russiske multicenterundersøgelse ERGINI tegner kirurgiske infektioner (SSI) sig for omkring 15 % af alle nosokomielle infektioner, der udvikles på hospitaler nødhjælp Den Russiske Føderation.

Infektioner på operationsstedet har stor indflydelse på varigheden af ​​patienters indlæggelse, når de opstår, stiger varigheden af ​​patientens ophold på hospitalet markant til 16,7 dage, og udgifterne til indlæggelse stiger.

Mikrobiel kontaminering af et operationssår er uundgåelig selv med ideel overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis. Ved afslutningen af ​​operationen er sårene i 80-90% af tilfældene forurenet med forskellige mikroflora, oftest Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. og Escherichia coli..

I undersøgelser, der undersøgte det kvantitative indhold af mikroorganismer i væv i operationsområdet, blev det vist, at når kontamineringen overstiger 105 mikroorganismer pr. 1 g væv, øges risikoen for RI markant. Derudover er mikroorganismernes egenskaber vigtige: deres evne til at forårsage invasion, producere toksiner (typisk for gram-negative mikroorganismer) og vedhæfte og overleve i værtsvæv (typisk for gram-positive mikroorganismer).

For at forhindre purulente komplikationer i den postoperative periode anvendes antibakterielle lægemidler. Mange undersøgelser har vist, at et kort profylakseforløb, der begynder kort før hudsnittet, er lige så effektivt som et langt forløb (over 24 timer eller mere). Aktivitetsspektret af ordinerede antibiotika bør omfatte aerobe og anaerobe bakterier.

I effektivitetsstudier forskellige typer hudbehandling viste, at den samlede forekomst af postoperative sårinfektioner var 40 % lavere i gruppen, hvor der blev anvendt en koncentreret alkoholopløsning af chl-orgexidin, end i gruppen, hvor povidon-jod blev anvendt. Der er dog risiko for skader og termiske forbrændinger, hvis diatermi anvendes i nærvær af alkoholbaserede hudopløsninger.

Intraoperativ periode

Regionalbedøvelse og korttidsvirkende analgetika

”Balanceret anæstesi/analgesi” er et centralt element i programmet for fremskyndet restitution af patienten efter kirurgiske indgreb. I dag er det allerede blevet kendt, at behovet for brug af langtidsvirkende bedøvelsesmidler er noget overvurderet og er ledsaget af en forsinkelse i restitutionen på grund af utilstrækkelig væskeindtagelse og sen aktivering af patienten i den postoperative periode.

Introduktionen i klinisk praksis af hurtigt og korttidsvirkende flygtige (sevofluran) og intravenøse (propofol) anæstetika, opioider (remifentanil) og muskelafslappende midler har udvidet indikationerne for operationer udført ambulant, forkortet varigheden af ​​restitutionsperioden og reduceret behovet for langtidsovervågning. Der foretrækkes korttidsvirkende lægemidler - propofol, midazolam og remifentanil - som gør bedøvelsen mere overskuelig og reducerer restitutionstiden efter bedøvelsen.

Anvendelsen af ​​regional epidural og spinal anæstesi er ledsaget af forbedret lungefunktion, reduceret belastning af det kardiovaskulære system, mindre tarmpareser og bedre analgesi.

Den bevidste brug af regional anæstesi tillader ikke kun effektivt at blokere smerteimpulser, men også til en vis grad at neutralisere de patofysiologiske ændringer forårsaget af kirurgi. Det har også vist sig at reducere risikoen og forekomsten af ​​tromboemboliske og respiratoriske komplikationer, myokardieinfarkt, nyresvigt, samt behovet for blodtransfusioner og forekomsten af ​​infektiøse komplikationer.

Det er blevet bevist, at postoperativ ileus er tæt forbundet med smerter, aktivering af det sympatiske nervesystem forårsaget af kirurgi, blokering af afferente smertesignaler og efferente sympatiske refleksbuer med intra- og postoperativ epidural anæstesi minimerer virkningen af ​​den kirurgiske stressreaktion på tarmen funktion, accelererer genoptagelsen af ​​peristaltikken og sikrer derved tidlig passage af gas og afføring.

Ved abdominal kirurgi minimerer blokade af nociceptive stimuli og efferente sympatiske reaktioner virkningen af ​​kirurgisk aggression på tarmen, hvilket hjælper med at accelerere genoptagelsen af ​​peristaltikken. Et kateter installeret før operationen kan bruges til langvarig epidural analgesi med kontinuerlig administration af lægemidler gennem en speciel pumpe.

Epidural anæstesi har vist sig at reducere behovet for postoperativ opioidbrug, hvilket igen kan påvirke forekomsten af ​​postoperativ kvalme og opkastning. Epidural anæstesi tillader segmental anæstesi (f.eks. kun de midterste thoraxsegmenter) og er den optimale metode til postoperativ smertelindring (i nærværelse af et epiduralt kateter). En sådan anæstesi kan udføres i den postoperative periode i flere dage (i gennemsnit tre dage).

I en undersøgelse af V. M. Muehling et al. i gruppen af ​​patienter, hvor epidural analgesi blev brugt som en af ​​komponenterne i "Fast-track"-protokollen under lungeresektion, blev der observeret et fald i forekomsten af ​​lungekomplikationer fra 35 til 6,6 %. Derudover er der med en høj grad af evidens påvist overlegenheden af ​​epidural analgesi sammenlignet med opioid analgesi i den postoperative periode under åben operation i forhold til smertekorrektion; forlænget epidural analgesi var bedre til at reducere smerte efter 6, 24 og 72 timer end patientkontrolleret opioidanalgesi (gennemsnitlig forskel (MD) 1,74, 95 % CI (1,30-2,19), 0,99, 95 % CI (0,65-1,33) og 0,63, 95 % CI (0,24- 1,01), hvilket reducerer henholdsvis forekomst af postoperativ kvalme og opkastning, samt lungebetændelse (OR) 0,54; 95 % CI (0,43-0,68) uanset niveauet af epiduralkateterinstallation).

I dag er der en genoplivning af interessen for inhalationsanæstesi (IA), som længe har været mest udbredt i verden. Det første lægemiddel til AI registreret i Den Russiske Føderation var sevofluran. I vores land er der oparbejdet betydelig erfaring i brugen af ​​dette bedøvelsesmiddel, og et stort antal værker er blevet udgivet. De anerkendte fordele ved moderne IA omfatter god kontrollerbarhed og sikkerhed, hurtig indtræden af ​​virkning og ophør af bedøvelseseffekten og doseringsnøjagtighed baseret på den minimale alveolære koncentration (MAC). Dybden af ​​anæstesi varieres ved at dreje på fordamperknappen på anæstesimaskinen, og MAC'en fungerer som en reproducerbar dybdereference.

En lovende metode er også kateterisering af operationssåret med introduktion af en opløsning af lokalbedøvelse til postoperativ smertelindring, som gør det muligt at overføre patienter til specialiserede afdelinger. Tilstedeværelsen af ​​et kateter i epiduralrummet eller postoperativt sår begrænser imidlertid mobiliteten og sænker rehabiliteringen af ​​patienter, hvilket har en negativ indvirkning på timingen af ​​Fast-Track-støtte til kirurgiske patienter.

Minimum kirurgisk adgang og minimalt invasiv kirurgi

Selvfølgelig spiller mængden af ​​operation en stor rolle i processen med rehabilitering af patienter i den postoperative periode. Men valget af driftsadgang er også vigtigt. Smerter og pulmonal dysfunktion har vist sig at være mindre almindelige, når der anvendes tværgående eller skrå snit i stedet for et langt lodret laparotomisnit, formodentlig på grund af færre dermatomer, der er involveret.

I dag er vi vidne til fremkomsten af ​​endoskopisk kirurgis æra. Minimalt invasiv kirurgi er karakteriseret ved færre smerter, en relativt lav risiko for komplikationer og kortere indlæggelse. I dag er der pålidelige data om muligheden for at udføre laparoskopiske operationer for sygdomme, der oftest forårsager peritonitis: akut blindtarmsbetændelse, akut destruktiv kolecystitis, pancreas nekrose, perforerede mavesår og DNA.

Også en mindre mængde af beskadigelse af bughinden under laparoskopi reducerer antallet af adhæsive postoperative komplikationer, og minimalt kirurgisk traume bidrager til tidlig genoprettelse af alle kropsfunktioner, især tyndtarmens motilitet. Hvorimod laparotomi til gengæld er et ret traumatisk indgreb og igen kan forværre stresslidelser, tab af protein og elektrolytter, undertrykke immunforsvarsmekanismer i den postoperative periode og forårsage en række alvorlige komplikationer.

Anvendelsen af ​​laparoskopisk adgang, på trods af minimalt traume til den forreste abdominalvæg, lindrer dog ikke patienterne fra postoperative smerter. Årsagen til smerte i den postoperative periode under laparoskopiske operationer er irritation af bughinden af ​​kulsyre dannet under hydreringen af ​​kuldioxid, der anvendes i carboxyperitoneum.

Hos patienter, der opereres uden gasindblæsning ved hjælp af en isopneumatisk behandling med laparolifting, er der praktisk talt ingen postoperative smerter, eller de er milde. Ifølge L. Lindgren et al. klagede kun 8 % af de patienter, der blev opereret ved hjælp af gasfri laparoskopi, over postoperative skuldersmerter – sammenlignet med 46 % af dem, der blev opereret med pneumoperitoneum.

Men smerten forårsaget af laparoskopisk kirurgi er mindre alvorlig end den, der forårsages af laparotomi. Randomiserede undersøgelser har vist effektiviteten af ​​laparoskopisk kirurgi sammenlignet med åben adgang ved brug af accelererede rehabiliteringsprotokoller.

Tilstrækkelig volumen af ​​infusion under operationen

Hovedmålet med intraoperativ væskebehandling er at opretholde normal slagvolumen og hæmodynamik for at sikre normal perfusion af væv og organer. Grundlaget for denne tilgang er aktiv infusionsterapi såvel som den tidlige brug af sympatomimetika og pressoraminer.

Ukontrolleret infusionsbehandling på det intraoperative stadium kan føre til hyper- og hypovolæmi. Det er også kendt, at ukontrolleret brug af pressoraminer på grund af vasokonstriktion kan føre til anastomotisk svigt ved abdominal kirurgi. Mængden af ​​infusion, der kræves, kan ikke bestemmes på forhånd som en fast mængde opløsninger; den skal være individuel for hver patient.

Hypervolæmi, forårsaget af absolut eller relativ overskydende volemisk belastning, bidrager til øget kapillær permeabilitet og udvikling af vævsødem, som kan tjene som grundlag for fremkomsten af ​​en ond cirkel af kapillær lækage. Det er bevist, at hypervolæmi kan føre til iatrogent ødem.

Under forhold med hypovolæmi øges også risikoen for at udvikle forskellige komplikationer i den postoperative periode. Tarmslimhinden regenererer konstant, har en høj grad af metabolisk aktivitet og er dermed ekstremt sårbar overfor iskæmi. Derudover udløser kirurgisk traume i sig selv en kaskade af patofysiologiske reaktioner, som igen fører til en stigning i kapillær permeabilitet og forårsager frigivelse af en væskepartikel af blod uden for karlejet. En ubalance til fordel for krystalloide opløsninger og deres anvendelse i et volumen på 5 ml/kg fordobler ødemet.

I forbindelse hermed bliver begrebet målrettet terapi (GNT) stadig mere udbredt, hvilket muliggør individualisering af ordination af løsninger og vasoaktive lægemidler baseret på algoritmer til vurdering af forskellige hæmodynamiske variable. Det er blevet fastslået, at CNT gør det muligt at optimere tilstanden af ​​den intravaskulære sektor og derved opretholde vævsperfusion og iltning på det rette niveau, hvilket hjælper med at forbedre resultaterne efter større kirurgiske indgreb.

Intraoperativ normotermi

Overholdelse af intraoperativ normotermi som et af elementerne i "Fast-track"-programmet har til formål at hjælpe med at forhindre en række komplikationer i den tidlige postoperative periode. Et fald i temperaturen på 1-2 °C under operation kan føre til perifer vasokonstriktion og et fald i ilttilførsel til væv.

Udviklingen af ​​intraoperativ hypotermi medfører en række patologiske reaktioner, hvilket resulterer i forværring af hæmostasen med øget intra- og postoperativt blodtab, øget postoperative rystelser med øget iltforbrug og øget risiko for myokardieiskæmi.

Især et fald i temperatur har en negativ effekt på blodkoagulationssystemet (øget blodviskositet, forlængelse af koagulationstid, trombocytopeni), immunsystemet (immunsuppression forbundet med nedsat fagocytose, aktivering af komplementsystemet, produktion af cytokiner og antistoffer ), det kardiovaskulære system (nedsat hjertevolumen, vasodilatation, øget frigivelse af katekolaminer). Det er bevist, at sikring af normothermi og forebyggelse af rystelser fører til et fald i antallet af kardiovaskulære og infektiøse komplikationer, en stigning i hæmodiltionstolerance og en hurtigere genopretning efter generel anæstesi. Opvarmning af patienter før operation har også en positiv effekt på temperaturvedligeholdelse.

Postoperativ periode

Effektiv smertelindring

Et nøgleelement i begrebet accelereret restitution er tilstrækkelig smertelindring i den postoperative periode. Det er smerte, der er det væsentligste irriterende element i kirurgisk behandling. Den optimale analgesi-kur efter større operation bør give et tilstrækkeligt niveau af smertelindring, fremme tidlig mobilisering, mere aktiv genopretning af tarmfunktion og ernæring og ikke forårsage komplikationer.

Det er smerte, der er den vigtigste subjektive faktor, der bremser processen med fremskyndet rehabilitering af patienter. Postoperativ smerte i sig selv repræsenterer kun den synlige del af isbjerget, og er den grundlæggende årsag til udviklingen af ​​et patologisk postoperativt symptomkompleks.

Postoperativ smerte forårsager ikke kun patientens psyko-emotionelle ubehag, men stimulerer også aktiviteten af ​​det sympathoadrenale system, som under visse forhold påvirker vitale organfunktioner negativt og udløser dannelsen af ​​kronisk postoperativt smertesyndrom. Det er fastslået, at forløbet af den postoperative periode og langsigtede resultater af kirurgisk behandling er bestemt af kvaliteten af ​​smertelindring.

Ganske ofte bruges narkotiske analgetika til at lindre smerter i den tidlige postoperative periode. Imidlertid er deres effektive smertestillende dosis ofte tæt på den dosis, ved hvilken respirationsdepression, sedation, gastrointestinale parese og urin- og galdevejsdysfunktion udvikler sig. Opioider har også en udtalt emetogen effekt, hvilket øger hyppigheden af ​​episoder med kvalme og opkastning i den postoperative periode, mens sværhedsgraden af ​​den emetogene effekt er direkte proportional med den administrerede dosis. Dette påvirker patienternes tilstand negativt i den postoperative periode, komplicerer deres aktivering og bidrager til udviklingen af ​​respiratoriske og tromboemboliske komplikationer.

Et af de mest lovende og effektive patogenetiske midler til at blokere perifere smertereceptorer (nociceptorer) er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er). I dag omfatter det klassiske regime af analgesi i den postoperative periode, inden for rammerne af Fast-track-programmet, en kombination af opioider, NSAID og paracetamol. Udskrivning af NSAID'er i multimodale smertelindringsregimer er berettiget og effektiv, især med hensyn til at forebygge opioid-eftervirkninger.

Virkningsmekanismen af ​​NSAID'er er forbundet med hæmning af cyclooxygenase (COX) 1 og 2, suppression af prostaglandinsyntese, hvilket resulterer i udtalte analgetiske, febernedsættende og antiinflammatoriske virkninger. Sammen med den centrale analgetiske virkning af NSAID'er bemærkes også deres perifere virkning, forbundet med en antieksudativ virkning, som fører til et fald i akkumuleringen af ​​smertemediatorer og et fald i det mekaniske tryk på smertereceptorer i væv.

Brug af lægemidler i denne gruppe kan reducere forekomsten af ​​postoperativ kvalme og opkastninger, reducere graden af ​​sedation og give tidlig mobilisering og enteral ernæring.

Forebyggelse af kvalme og opkastning

Problemet med postoperativ kvalme og opkastning forekommer hos 25-35% af alle operationspatienter og er hovedårsagen til patientens utilfredshed med behandlingen, og på grund af denne komplikation er udskrivelsen fra hospitalet ofte forsinket.

I dag består forebyggelsen af ​​kvalme og opkastning i at ordinere kortikosteroider, antiemetika, serotoninagonister og undgå narkotiske analgetika i den postoperative periode. Introduktionen af ​​dexamethason i en dosis på 4-8 mg i præmedicineringsregimet og brugen af ​​ondansetron i en dosis på 4-8 mg i sidste fase af anæstesien kan reducere forekomsten af ​​denne ubehagelige og usikre komplikation.

Epidural anæstesi og transversus abdominis blokering har vist sig at reducere behovet for postoperativ opioidbrug, hvilket igen kan påvirke forekomsten af ​​PONV. Ud over at forbedre velvære fremmer effektiv forebyggelse af kvalme og opkastning tidlig påbegyndelse af enteral ernæring og genoprettelse af tarmmotilitet.

Tidlig enteral ernæring

Traditionelt involverer introduktionen af ​​patienter i den postoperative periode fravær af enteral ernæring og intravenøse infusioner i 4-5 dage. Talrige undersøgelser har bevist, at erstatning parenteral ernæring er ledsaget af en stigning i septiske komplikationer.

Hos alvorligt syge patienter i den postoperative periode opstår der ofte tilstande, der medfører centralisering af blodcirkulationen. Som et resultat forstyrres tilstrækkelig perfusion og iltning af mave-tarmkanalen. Dette fører til beskadigelse af tarmepitelceller med forstyrrelse af barrierefunktionen. Degenerative ændringer i tarmvæggen opstår efter blot et par dages hvile, og de skrider frem på trods af tilstrækkelig parenteral ernæring fuldt ud.

Lidelserne forværres, hvis der ikke er næringsstoffer i mave-tarmkanalens lumen i længere tid, da slimhindens celler i høj grad modtager næring direkte fra chymen. Det er blevet bevist, at fuldstændig funktionel hvile af tarmen fører til atrofi af dens slimhinde.

Tarmslimhinden tjener også som en beskyttende barriere, der isolerer patogene mikroorganismer placeret i dens hulrum fra det cirkulerende blod. Hvis denne barriere ødelægges, kan patogene mikroorganismer invadere slimhinden og få adgang til karrene. Denne proces kaldes translokation. Sidstnævnte kan være den vigtigste årsag til latent sepsis hos alvorligt syge patienter; det betragtes som det første skridt mod multipelt organsvigt syndrom.

Til gengæld hjælper en afbalanceret og korrekt valgt EN med at reducere sværhedsgraden af ​​kroppens stressreaktion og hyperkatabolisme og hurtigere genoprette tarmens grundlæggende funktioner. Tidlig introduktion af næringsstoffer i tarmen hjælper med at opretholde den funktionelle og strukturelle integritet af tarmepitelet, syntesen af ​​IgA af lymfoidt væv og reducere bakteriel translokation; antallet af infektiøse komplikationer reduceres.

Der er også dokumentation for, at den direkte indtrængning af næringsstoffer i tarmens lumen fører til øgede metaboliske processer og forbedret blodcirkulation, hvilket resulterer i en hurtigere genopretning af tarmvæggens funktionelle tilstand, normalisering af proteinstofskiftet og styrkelse af immunsystemet. .

Tidlig enteral ernæring giver dig mulighed for at forkorte restitutionstiden for tarmfunktioner og begrænse mængden af ​​intravenøs infusion, hvilket også reducerer risikoen for postoperative komplikationer.

Tidlig mobilisering

Den sidste men ikke mindst vigtige komponent i et accelereret genopretningsprogram er tidlig mobilisering. Langvarigt ophold i sengen, udover subjektive problemer med opfattelse af behandlingsprocessen og fald i velvære, øger hyppigheden af ​​tromboemboliske komplikationer, luftvejslidelser, reducerer muskelstyrken og øger risikoen for hæmodynamiske lidelser.

Det er bevist, at tidlig mobilisering og muskeltræning kan forbedre respiratorisk funktion og iltning af væv, reducere muskelsvaghed og reducere risikoen for dyb venetrombose og lungeemboli.

Aktivering af patienten efter ”Fast-track” protokollen begynder umiddelbart efter genoptagelse af orienteringen i egen personlighed, rum og tid, genoprettelse af evnen til at udføre aktive bevægelser af krop og lemmer, forudsat at smertesyndromet er kl. et niveau på 0-3 point på den visuelle analoge skala, og der er ingen tegn på vejrtrækningsproblemer og blodcirkulation.

Konklusion

Lovende indledende resultater opnået med Fast-track-programmet rejser behovet for at ændre det etablerede traditionelle system til behandling af patienter med kirurgisk patologi for at forbedre postoperative resultater. "Fast-track" operationsprogrammet kræver yderligere undersøgelse af hvert af de eksisterende elementer, samt udvikling og introduktion af nye elementer i praksis.

Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.