Що таке фаст-трек в аеропорту. Послуга Fast track у міжнародних аеропортах. Адекватний обсяг інфузії під час операції

Fast track – ідеальне рішення для пасажирів, які цінують свій час. Ця послуга має на увазі під собою проходження всіх формальностей (реєстрація на авіарейс, митний та паспортний контроль) у прискореному режимі та без черг, у супроводі представника аеропорту. Ця послуга дуже популярна серед відвідувачів, що часто подорожують, а також сімей з маленькими дітьми. Послуга Fast track Наразіреалізується не в усіх аеропортах. Там, де цю послугу не надають – можна скористатися можливостями ВІП-залів, які найчастіше передбачає проходження всіх необхідних процедур у приміщенні залу та без черги.

Вартість послуги Fast track в аеропортах

Пулково від 7500 руб.
Жуковський від 6500 руб.
Туреччина
- Анталія від 130 євро,
- Стамбул від 165 євро,
Париж від 120 євро,
Мілан від 170 євро,
Рим від 170 євро,
Бангкок від 135 євро,
Шанхай від 210 євро,

– це лише небагато міст, де ми надаємо послугу фаст-трек. Ви можете замовити віп зал, який включає проходження формальностей у приміщенні залу без черги.

Що включає послуга Fast track при вильоті

Приготувавшись виїжджати в аеропорт, пасажир зв'язується з помічником і домовляється з ним про час зустрічі, що відбувається біля стійок реєстрації. Прибувши до аеропорту, співробітник зустрічає пасажира та супроводжує його під час проходження всіх необхідних формальностей (залежно від того, міжнародним рейсом або внутрішнім рейсом прибуває пасажир). Таким чином, усі процедури пасажир проходить у залі, але без черг і в прискореному режимі. Пройшовши всі огляди, помічник залишає пасажира в зоні безмитної торгівлі, або, за бажанням гостя, проводить його до виходу на посадку.

Що включає послуга Fast track по прильоту

Зустріч пасажира і співробітника аеропорту, що прибув, відбувається або біля виходу з літака, або перед паспортним контролем. Далі вже разом вони проходять на паспортний контроль, уникаючи черги і, як наслідок, у прискореному режимі. Асистент також надає допомогу в отриманні багажу пасажира та супроводжує гостя до виходу з аеропорту.

Послуга Fast track для дітей

Як правило, діти віком від 2 до 12 років обслуговуються з 50% знижкою, а діти до 2-х років обслуговуються безкоштовно.
В багатьох міжнародних аеропортахпопулярні групові та сімейні тарифи. 2 дитини до 12 років можуть розраховуватися як 1 дорослий.

Переваги замовлення послуги Fast track у компанії Travelmart

Ексклюзивний сервіс, що дозволяє в присутності співробітника аеропорту без втрати часу і з комфортом пройти всі формальності в аеропорту, такі як: реєстрація, спецконтроль, паспортний контроль, посадка на літак.

При прильотіВас зустрінуть біля телетрапу, проведуть через паспортний контроль у віп-зал, куди і доставлять Ваш багаж. Співробітник митниці підійде для оформлення документів. Про подання транспорту повідомлять.

Якщо бронювання VIP послуги здійснюється менш ніж за 24 години, вартість сервісу збільшується на 25%.

Забезпечення швидкого проходу всіх аеропортових формальностей фаст-трек в аеропорту Барселони з період з 23.00 до 7.00, а також святкові дніпередбачає підвищення вартості послуги на 25%. Неділя + 10%. Оплата готівкою або карткою.

При вильотіВи також можете скористатися цією послугою. Місце зустрічі нам треба обумовити заздалегідь.

У послугу входить:

зустріч в аеропорту,

швидке проходження реєстрації, спецконтролю та паспортного контролю,

Незважаючи на всі досягнення сучасної медицини відсоток післяопераційних ускладнень, залишається достатньо високому рівні. Основуючи на численних дослідженнях, можна зробити висновок, що багато методів ведення хворих у періопераційному періоді неефективні, наприклад, голодування перед операцією, тривала передопераційна підготовка кишечника, рутинне застосування назогастральних зондів і дренування післяопераційних ран, тривалий постільний режим.

У пошуках вирішення проблеми зниження кількості післяопераційних ускладнень та прискорення реабілітації хворих у післяопераційному періоді наприкінці 90-х років у XX ст. хворих після планових оперативних втручань.

Ця програма отримала назву Fast-Track Surgery (швидкий шлях у хірургії). Поняття «Fast — track» охоплює всі фази періопераційної терапії: доопераційну, інтраопераційну та післяопераційну. Зростання інтересу до цієї програми відображається в абдомінальній хірургії, онкології, гінекології, урології та інших хірургічних дисциплінах.

Доопераційне інформування пацієнта.
Відмова від механічної підготовки кишківника перед операцією.
Відмова від передопераційного голодування хворого та застосування спеціальних вуглеводних сумішей за 2 години до операції.
Відмова від премедикації.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень.
Антибіотикопрофілактика.
Мінімальний оперативний доступ та малоінвазивна хірургія.
Адекватний обсяг інфузії під час операції.
Регіонарна анестезія та короткодіючі аналгетики.
Відмова від рутинного дренування черевної порожнини.
Інтраопераційна нормотермія.
Ефективне знеболювання у післяопераційному періоді.
Профілактика нудоти та блювання. Раннє ентеральне харчування.
Рання мобілізація. (Wind J., 2006).

Програма «Fast — track» не має чітких кордонів і строго певних пунктів, це концепція, що динамічно розвивається. У її розвитку важливу роль відіграють використання нових методик, підходів у лікуванні, використання нових фармакологічних засобів та оновлення арсеналу лікувально-діагностичного обладнання.

У наші дні триває активна розробка нових компонентів, таких як кровозберігаючі технології, цілеспрямована інфузійна терапія, профілактика когнітивних розладів у периопераційному періоді, що потребують додаткового вивчення.

Доопераційний період

Інформування пацієнта

На доопераційному етапі пацієнта з пацієнтом розмовляє хірург та анестезіолог-реаніматолог. Завданням лікарів є роз'яснення пацієнтові плану лікування. Важливо акцентувати увагу на ролі хворого: пояснити значення ранньої активізації після операції, важливості раннього ентерального харчування, дихальної гімнастики.

Доведено, що Детальна інформаціяпро хірургічне втручання та анестезіологічне забезпечення, опис того, що з ними відбуватиметься в періопераційному періоді, сприяють зменшенню страху та тривоги, скороченню термінів перебування у стаціонарі.

У рамках програми Fast-track важливу роль у лікуванні хворого грає анестезіолог-реаніматолог. Основним завданням якого є передопераційна оцінка стану хворого, підготовка хворого до оперативного втручання, що полягає в корекції наявних порушень, пов'язаних з основною та супутньою патологією.

Відмова від механічної підготовки кишечника

Протягом багатьох років механічна підготовка перед операцією вважалася рутиною процедурою. Це обгрунтовувалося гіпотезою, що очищення кишечника знизить бактеріальну обсімененість кишечника, а це у свою чергу знизить кількість післяопераційних ускладнень (абсцес, перитоніт, неспроможність кишкового анастомозу, ранова інфекція) при операціях, що супроводжуються розкриттям його просвіту.

Всупереч традиційним уявленням, даний видПідготовка призводить до дегідратації, продовженого післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту. Підготовка клізмами не має переваг і, зокрема, за частотою неспроможності анастомозів ранових інфекцій та інших ускладнень, потреби в подальшій операції.

За результатами мета-аналізу, проведеного в 2012 р. із включенням 13 рандомізованих досліджень (5373 пацієнти), механічна підготовка кишечника не знижувала частоту післяопераційних ускладнень, у тому числі неспроможності анастомозу, загальну частоту ранової інфекції, частоту екстраабдомінальних септичних ускладнень, .

Також показано відсутність впливу механічної підготовки на зниження частоти виникнення ускладнень після цистектомії з використанням відведення сечі сегментів тонкого кишечника. На сьогоднішній день низка європейських хірургічних асоціацій виключила механічну підготовку кишечника з рекомендацій для планової черевної хірургії.

Відмова від передопераційного голодування хворого

Тривалий час голодування було рутинним шляхом підготовки хворого до операції. Підставою для цього служило теоретичне припущення про те, що відмова від їди зменшує ризик аспірації шлункового вмісту.

Ця гіпотеза вперше була поставлена під сумнів ще в 1986 р.. У 2003 р. М. С. Brady і співавт. опублікували метааналіз 22 рандомізованих досліджень, присвячених передопераційному голодуванню. Результати показали, що припинення прийому будь-яких рідин за 2 години до операції не збільшує частоту аспіраційних ускладнень при планових хірургічних втручаннях у порівнянні з такою у пацієнтів, які голодували від півночі до початку операції. Відмінностей за кількістю шлункового вмісту та рівнем його pH також виявлено не було.

На сьогоднішній день відомо, що доопераційне голодування знижує резерви глікогену та викликає післяопераційну резистентність до інсуліну. У ранньому післяопераційному періоді у відповідь на хірургічну агресію відзначається значний викид великої кількості гормонів стресу, таких як адреналін, норадреналін, кортизол, глюкагон, катехоламіни, а також багато медіаторів запалення (цитокіни). Внаслідок чого знижується дія інсуліну та розвивається інсулінова резистентність.

Із застосуванням принципів доказової медицини продемонстровано, що доопераційне голодування знижує резерви глікогену та викликає післяопераційну стійкість до інсуліну. Внаслідок цього обґрунтовано застосування 150 мл декстрози (глюкози) за 2 години до операції, що також сприяє зменшенню почуття голоду, спраги, дискомфорту, втоми, а, отже, і стресової реакції. Крім того, вуглеводна терапія знижувала втрати азоту в післяопераційному періоді та запобігала розвитку інсулінорезистентності.

Відмова від премедикації

Однією з умов виконання програми Fast-Track хірургії є відмова від премедикації зі зміною схеми інтраопераційної анестезії. Проведення премедикації є ефективним для корекції психоемоційного статусу, але не відповідає концепції «Fast-track» хірургії, оскільки збільшує час пробудження пацієнта після завершення хірургічного втручання.

Традиційна схема знеболювання, що включає премедикацію на основі наркотичного аналгетика, може бути причиною надмірної седації в післяопераційному періоді, яку вважають значущим фактором розвитку післяопераційної когнітивної дисфункції, яка непередбачено подовжує термін реабілітації хірургічних хворих. Для зменшення загальної дози наркотичних аналгетиків ці препарати виключають із премедикації.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень

У клінічній практиці лікаря будь-якої спеціальності, особливо хірургічної, вкрай важливою є своєчасна діагностика, лікування та, звичайно ж, профілактика тромбозу глибоких вен (ТГВ) та ТЕЛА.

Венозні тромбоемболічні ускладнення (ВТЕО) - це збірне поняття, що поєднує тромбоз підшкірних та глибоких вен, а також тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Частота тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії сучасних умовахз урахуванням профілактичних заходів, що вживаються, коливається, за різними даними, від 0 до 6,4%, при цьому у великих серіях ця частота не перевищує 1%.

У хворих на хірургічний профіль джерелом ТЕЛА більш ніж у 90% випадків є тромбоз у системі нижньої порожнистої вени. У середньому їх частота становить 1 на 1000. Понад 30% випадків тромбоемболії легеневої артерії та тромбозів глибоких вен безпосередньо пов'язані із загально хірургічними втручаннями, при ортопедичних операціях їхня частота становить вже близько 50%.

Відомо, що великі оперативні втручання, як і будь-який інший рід травми, включають механізм системної запальної реакції, що полягає у виробленні та виділення у кров великої кількості біологічно активних речовин. Каскад цитокінів активує лейкоцити та сприяє їх адгезії до ендотелію судин. Виділені активованими лейкоцитами потужні оксиданти викликають загибель ендотеліальних клітин з подальшим оголенням субендотеліального шару.

Крім того, тромбоутворенню сприяє викид тканинного тромбопластину в кровотік безпосередньо при висіченні тканин, який суттєво активують систему згортання, та тривала іммобілізація хворих у післяопераційному періоді, що сприяє стазу крові у венозному руслі.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів, які мають підвищений ризик тромбоутворення, широко використовується у хірургічній практиці та включає еластичну компресію нижніх кінцівок та застосування низькомолекулярних гепаринів. У численних дослідженнях доведено ефективність фармакологічної профілактики ВТЕО за допомогою нефракціонованого (НФГ) та низькомолекулярного гепарину (НМГ). У дослідженні за участю 4195 пацієнтів, оперованих на ободової та прямій кишці, продемонстровано, що фармакологічна профілактика знижує частоту ВТЕО з 1,8 до 1,1%, а також загальну смертність від колоректального раку.

Антибіотикопрофілактика

Безумовно, одним із найважливіших критеріїв ранньої реабілітації хворих є відсутність септичних ускладнень у післяопераційному періоді. За даними російського багатоцентрового дослідження ЕРГІНІ, інфекція галузі хірургічного втручання (ІОХВ) становлять близько 15% усіх нозокоміальних інфекцій, що розвиваються в стаціонарах екстреної допомогиРосійської Федерації.

Інфекції області хірургічного втручання мають великий вплив на тривалість госпіталізації пацієнтів, при їх виникненні значно збільшуються терміни перебування пацієнта у стаціонарі до 16,7 днів та збільшується вартість госпіталізації.

Мікробна контамінація операційної рани є неминучою навіть за ідеального дотримання правил асептики та антисептики. До кінця операції в 80-90% випадків рани обсіменені різною мікрофлорою, найчастіше Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. та Escherichia coli.

У дослідженнях, в яких вивчався кількісний вміст мікроорганізмів у тканинах у зоні операції, було показано, що при контамінації, що перевищує 105 мікроорганізмів на 1 г тканини, ризик РІ значно зростає. Крім того, значення мають властивості мікроорганізмів: їх здатність викликати інвазію, продукувати токсини (характерно для грамнегативних мікроорганізмів), прикріплюватись та виживати в тканинах господаря (характерно для грампозитивних мікроорганізмів).

З метою профілактики гнійних ускладнень у післяопераційному періоді застосовуються антибактеріальні препарати. У багатьох дослідженнях показано, що короткий курс профілактики, який починається незадовго до розрізу шкіри, також ефективний, як тривалий курс (протягом 24 годин і більше). Спектр активності призначених антибіотиків повинен включати аеробні та анаеробні бактерії.

У дослідженнях з ефективності різних типівобробки шкіри показало, що загальна частота розвитку інфекцій післяопераційної рани була на 40% нижчою у групі, де використовувався концентрований спиртовий розчин хл-оргексидину, ніж у групі, де застосовувався повідон-йод. Однак існує ризик травм та термічних опіків, якщо використовується діатермія у присутності спиртових розчинів для обробки шкіри.

Інтраопераційний період

Регіонарна анестезія та короткодіючі аналгетики

"Збалансована анестезія/анальгезія" є центральним елементом програми прискореного відновлення хворого після хірургічних втручань. На сьогоднішній день вже стало відомо, що необхідність застосування тривалих анестетиків дещо переоцінена і супроводжується затримкою одужання, зумовленою неадекватним надходженням рідини та пізньою активізацією пацієнта в післяопераційному періоді.

Введення в клінічну практику швидко та короткодіючих летких (севофлюран) та внутрішньовенних (пропофол) анестетиків, опіоїдів (реміфентаніл) та міорелаксантів дозволило розширити показання до операцій, що виконуються амбулаторно, скоротити тривалість відновлювального періоду, зменшити потребу в тривалому періоді. Перевагу віддають препаратам короткої дії – пропофолу, мідазоламу та реміфентанілу, – що дозволяють зробити анестезію більш керованою та скоротити час відновлення після наркозу.

Застосування регіонарної епідуральної та спинальної (спинномозкової) анестезії супроводжується покращенням функцій легень, зниженням навантаження на серцево-судинну систему, меншим парезом кишечника та кращою аналгезією.

Усвідомлене застосування регіонарної анестезії дозволяє як ефективно блокувати больову імпульсацію, а й певною мірою нівелювати патофізіологічні зміни, викликані хірургічної операцією. Доведено також зниження ризику та частоти тромбоемболічних, дихальних ускладнень, інфаркту міокарда, ниркової недостатності, а також потреби у переливанні крові та частоти інфекційних ускладнень.

Доведено, що післяопераційний ілеус тісно пов'язаний з болем, активацією симпатичної нервової системи, викликаної хірургічним впливом, блокада аферентних больових сигналів і еферентних симпатичних рефлекторних дуг інтра- і післяопераційної епідуральної анестезії тики, забезпечуючи тим самим ранній пасаж газів та стільця.

В абдомінальній хірургії блокада ноцицептивних стимулів та еферентних симпатичних реакцій мінімізує вплив операційної агресії на кишечник, що сприяє прискоренню відновлення перистальтики. Встановлений перед операцією катетер може бути використаний для продовженої епідуральної аналгезії з постійним введенням препаратів спеціальним насосом.

Доведено, що епідуральна анестезія знижують необхідність післяопераційного використання опіатів, що в свою чергу може вплинути на частоту післяопераційної нудоти і блювання. Епідуральна анестезія дає можливість сегментарної анестезії (наприклад, лише середньогрудних сегментів) і є оптимальним методом післяопераційного знеболювання (за наявності епідурального катетера). Таке знеболювання можна проводити у післяопераційному періоді протягом кількох днів (в середньому три доби).

У дослідженні В. М. Muehling та співавт. у групі пацієнтів, у яких епідуральна аналгезія застосовувалася як один із компонентів протоколу Fast-track при резекції легені, спостерігалося зниження частоти розвитку легеневих ускладнень з 35 до 6,6%. Крім цього, з високим ступенем доказовості встановлено перевагу епідуральної аналгезії в порівнянні з опіоїдним знеболюванням у післяопераційний період при відкритих хірургічних втручаннях щодо корекції болю продовжена епідуральна аналгезія краще знижувала біль через 6, 24 і 72 год, ніж контрольована (СР) 1,74, 95% ДІ (1,30-2,19), 0,99, 95% ДІ (0,65-1,33), та 0,63, 95% ДІ (0,24- 1,01) відповідно, зниження частоти післяопераційної нудоти та блювання, а також пневмонії (ЗШ) 0,54;95% ДІ (0,43-0,68) незалежно від рівня установки епідурального катетера).

У наші дні відроджується інтерес до інгаляційної анестезії (ІА), яка давно набула у світі найбільшого поширення. Першим препаратом для ІА, зареєстрованим на території РФ став севофлуран. Після застосування цього анестетика в нашій країні накопичено значний досвід та опубліковано велику кількість робіт. До визнаних переваг сучасної ІА відносять хорошу керованість та безпеку, швидкість настання ефекту та припинення дії анестетика, точність дозування на підставі мінімальної альвеолярної концентрації (МАК). Глибина анестезії змінюється поворотом ручки випарника на наркозному апараті, а орієнтиром глибини, що відтворюється, служить МАК.

Перспективним методом є катетеризація операційної рани з введенням розчину місцевих анестетиків для післяопераційного знеболювання, що дозволяє переводити хворих у профільні відділення. Однак наявність катетера в епідуральному просторі або післяопераційній рані обмежує рухливість і уповільнює реабілітацію пацієнтів, негативно впливаючи на хронометраж Fast-Track-супроводу хірургічних хворих.

Мінімальний оперативний доступ та малоінвазивна хірургія

Безумовно, велику роль процесі реабілітації хворих у післяопераційному періоді грає обсяг операції. Але чимало важливим є і вибір оперативного доступу. Доведено, що біль та легенева дисфункція зустрічаються рідше, якщо замість довгого вертикального лапаротомного розрізу використовують поперечні або похилі розрізи, мабуть, через меншу кількість порушених дерматомів.

У наші дні ми спостерігаємо розквіт доби ендоскопічної хірургії. Малоінвазивну хірургію відрізняють менша вираженість больового синдрому, порівняно низький ризик розвитку ускладнень та скорочення термінів госпіталізації. На сьогоднішній день є достовірні дані щодо можливості виконання лапароскопічних операцій при захворюваннях, які найчастіше є причиною перитоніту: гострий апендицит, гострий деструктивний холецистит, панкреонекроз, перфоративні виразки шлунка та ДНК.

Також менший обсяг ушкодження очеревини при лапароскопії зменшує кількість спайкових післяопераційних ускладнень, а мінімальна операційна травма сприяє ранньому відновленню всіх функцій організму, особливо моторики тонкої кишки. Тоді як лапаротомія, у свою чергу, є досить травматичним втручанням, і в свою чергу здатна посилювати стресові порушення, втрати білка та електролітів, пригнічувати механізми імунного захисту в післяопераційному періоді, викликати низку важких ускладнень.

Однак, застосування лапароскопічного доступу, незважаючи на мінімальну травму передньої черевної стінки, не позбавляє пацієнтів від післяопераційного болю. Причиною болю в післяопераційному періоді при лапароскопічних операціях є подразнення очеревини вугільною кислотою, що утворюється при гідратації вуглекислого газу, який використовується при карбоксиперитонеумі.

У пацієнтів, прооперованих за відсутності газової інсуффляції з використанням ізопневматичного режиму із застосуванням лапароліфтингу, післяопераційного болю практично немає, або він виражений слабко. За даними L. Lindgren та співавт., лише 8% пацієнтів, прооперованих у режимі безгазової лапароскопії, скаржилися на післяопераційний біль у плечах – порівняно з 46% оперованих з використанням пневмоперитонеуму.

Проте біль, спричинений лапароскопічною операцією, менш тяжкий, ніж після лапаротомії. Рандомізованими дослідженнями продемонстровано ефективність застосування лапароскопічної хірургії порівняно з відкритим доступом під час використання протоколів прискореної реабілітації.

Адекватний обсяг інфузії під час операції

Основним завданням інтраопераційної інфузійної терапії є тримання нормального ударного об'єму та гемодинаміки для забезпечення нормальної перфузії тканин та органів. Основою даного підходу є активна інфузійна терапія, а також раннє застосування симпатоміметиків та пресорних амінів.

Безконтрольна інфузійна терапія на інтраопераційному етапі може призводити до гіпер- та гіповолемії. Також відомо, що безконтрольне використання пресорних амінів за рахунок вазоконстрикції може призводити до неспроможності анастомозів в абдомінальній хірургії. Величина необхідної інфузії не може бути визначена заздалегідь як фіксований обсяг розчинів, вона має бути індивідуальною для кожного пацієнта.

Гіперволемія, обумовлена абсолютною або відносною надмірністю волемічного навантаження, сприяє підвищенню проникності капілярів і розвитку набряку тканин, що може послужити основою виникнення порочного кола капілярного витоку. Доведено, що гіперволемія може спричиняти виникнення ятрогенних набряків.

У разі гіповолемії також підвищується ризик розвитку різних ускладнень в післяопераційному періоді. Слизова оболонка кишечника постійно регенерує, має високий ступінь метаболічної активності і, таким чином, є вразливою для ішемії. Крім цього, сама по собі хірургічна травма запускає каскад патофізіологічних реакцій, які в свою чергу призводять до збільшення проникності капілярів та викликає вихід рідкої частини крові поза судинним руслом. Дисбаланс на користь кристалоїдних розчинів та їх використання об'ємом 5 мл/кг подвоюють набряк.

У зв'язку з цим все більшого поширення набуває концепція цілеспрямованої терапії (ЦНТ), що дозволяє індивідуалізувати призначення розчинів та вазоактивних препаратів на підставі алгоритмів оцінки різних гемодинамічних змінних. Встановлено, що ЦНТ дає можливість оптимізувати стан внутрішньосудинного сектора, тим самим підтримуючи на належному рівні тканинну перфузію та оксигенацію, сприяючи покращенню результатів після великих хірургічних втручань.

Інтраопераційна нормотермія

Дотримання інтраопераційної нормотермії як одного з елементів програми Fast-Track покликане сприяти профілактиці низки ускладнень раннього післяопераційного періоду. Зниження температури на 1-2 °С під час хірургічного втручання може призводити до периферичної вазоконстрикції та зменшення доставки кисню до тканин.

Розвиток інтраопераційної гіпотермії спричиняє ряд патологічних реакцій, внаслідок чого розвивається погіршення гемостазу зі збільшенням внутрішньо- та післяопераційної крововтрати, посилення післяопераційного тремтіння з підвищеним споживанням кисню та підвищення ризику ішемії міокарда.

Зокрема, зниження температури негативно впливає на систему згортання крові (збільшення в'язкості крові, подовження часу згортання, тромбоцитопенія), імунну систему (імуносупресія, пов'язана з порушенням фагоцитозу, активація системи комплементу, продукція цитокінів та антитіл), серцево-судинну систему серцевого викиду, вазодилатація, збільшення викиду катехоламінів). Доведено, що забезпечення режиму нормотермії та профілактика тремтіння призводять до зниження числа серцево-судинних та інфекційних ускладнень, зростання гемодилюційної толерантності та більш швидкого відновлення після загальної анестезії. Позитивний вплив на підтримання температури також зігріває пацієнтів до операції.

Післяопераційний період

Ефективне знеболювання

Ключовим елементом концепції прискореного відновлення є адекватне знеболювання післяопераційному періоді. Саме біль виступає основним дратівливим елементом хірургічного лікування. Оптимальний режим аналгезії після великих операцій повинен забезпечувати достатній рівень знеболювання, сприяти ранній мобілізації, активнішому відновленню функції кишечника та харчування, а також не викликати ускладнень.

Саме біль виступає основним суб'єктивним фактором, що уповільнює процес прискореної реабілітації хворих. Самі по собі післяопераційні болючі відчуття представляють лише видиму частину айсберга, будучи першопричиною розвитку патологічного післяопераційного симптомокомплексу.

Післяопераційний біль як обумовлює психоемоційний дискомфорт пацієнта, а й стимулює активність симпатоадреналовой системи, що у певних умов негативно впливає вітальні органні функції, запускає механізми формування хронічного післяопераційного больового синдрому. Встановлено, що протягом післяопераційного періоду та віддалені результати хірургічного лікування визначаються якістю знеболювання.

Досить часто з метою усунення больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді застосовуються наркотичні анальгетики. Однак їхня дієва аналгетична доза часто близька до дози, при якій розвиваються пригнічення дихання, седативний ефект, парез шлунково-кишкового тракту, дисфункція сечових і жовчовивідних шляхів. Так само опіоїди мають виражений еметогенний ефект, збільшуючи частоту епізодів нудоти і блювання у післяопераційному періоді, при цьому вираженість еметогенного ефекту прямо пропорційна введеній дозі. Це негативно позначається на стані хворих у післяопераційному періоді, ускладнює їх активізацію, сприяє розвитку респіраторних та тромбоемболічних ускладнень.

Одним із найбільш перспективних та дієвих патогенетичних засобів блокади периферичних больових рецепторів (ноцицепторів) є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). На сьогоднішній день, класична схема аналгезії в післяопераційному періоді, в рамках програми «Fast-track», включає комбінацію опіодів, НПЗЗ і парацетамолу. Призначення НПЗП у схемах мультимодального знеболювання є обґрунтованим та ефективним, особливо в аспекті профілактики опіоїдної післядії.

Механізм дії нестероїдних протизапальних засобів пов'язаний з інгібуванням циклооксигенази (ЦОГ) 1 і 2, пригніченням синтезу простагландинів, в результаті якого відзначають виражені аналгетичний, жарознижувальний та протизапальний ефекти. Поряд з центральним анальгетичним ефектом НПЗП відзначається і їхня периферична дія, пов'язана з антиексудативним ефектом, що призводить до зниження накопичення медіаторів болю та зменшення механічного тиску на больові рецептори в тканинах.

Використання засобів цієї групи дозволяє знизити частоту післяопераційної нудоти та блювання, зменшити ступінь седації, забезпечити ранню мобілізацію та ентеральне харчування.

Профілактика нудоти та блювання

Проблема післяопераційної нудоти і блювання зустрічається у 25-35% всіх хірургічних пацієнтів і є основною причиною незадоволеності пацієнтів лікуванням, крім того через це ускладнення нерідко затримується виписка зі стаціонару.

На сьогоднішній день профілактика нудоти та блювання полягає у призначенні кортикостероїдів, антиеметиків, агоністів серотоніну та у відмові від наркотичних аналгетиків у післяопераційному періоді. Введення в схему премедикації дексаметазон у дозі 4-8 мг та застосування ондансетрону в дозі 4-8 мг на завершальному етапі анестезії дозволяє знизити частоту розвитку цього неприємного та небезпечного ускладнення.

Доведено, що епідуральна анестезія та блокада поперечного простору живота знижують необхідність післяопераційного застосування опіатів, а це, у свою чергу, може вплинути на частоту ПОТР. Крім поліпшення самопочуття, ефективна профілактика нудоти та блювання сприяє ранньому початку ентерального харчування та відновлення кишкової перистальтики.

Раннє ентеральне харчування

Традиційно введення пацієнтів у післяопераційний період передбачає відсутність ентерального харчування, внутрішньовенні інфузії протягом 4-5 діб. У численних дослідженнях доведено, що саме підмінне парентеральне харчування супроводжується збільшенням септичних ускладнень.

У тяжкохворих у післяопераційному періоді найчастіше виникають умови, внаслідок яких відбуватиметься централізація кровообігу. Внаслідок чого порушується адекватна перфузія та оксигенація шлунково-кишкового тракту. Це призводить до пошкодження клітин кишкового епітелію з порушенням бар'єрної функції. Дегенеративні зміни кишкової стінки виникають вже за кілька днів спокою, причому прогресують, незважаючи на проведення адекватного парентерального харчування в повному обсязі.

Порушення погіршуються, якщо тривалий час відсутні нутрієнти в просвіті шлунково-кишкового тракту, оскільки клітини слизової оболонки отримують харчування значною мірою безпосередньо з хімусу. Доведено, що повний функціональний спокій кишок призводить до атрофії його слизової оболонки.

Слизова оболонка кишечника також служить захисним бар'єром, що ізолює патогенні мікроорганізми, що знаходяться в його порожнині, від крові, що циркулює. Якщо цей бар'єр зруйнований, патогенні мікроорганізми можуть інвазувати слизову оболонку, одержуючи доступ до судин. Цей процес зветься транслокації. Остання може бути найважливішою причиною прихованого сепсису у тяжкохворих, її розцінюють як перший крок до синдрому поліорганної недостатності.

У свою чергу збалансоване і правильно підібране ЕП сприяє зниженню стресової реакції організму та гіперкатаболізму, більш швидкому відновленню основних функцій кишки. Раннє введення нутрієнтів у кишку сприяє підтримці функціональної та структурної цілісності кишкового епітелію, синтезу IgA лімфоїдною тканиною, зменшенню транслокації бактерій; кількість інфекційних ускладнень у своїй знижується.

Також є дані, що безпосереднє попадання нутрієнтів у просвіт кишки веде до посилення метаболічних процесів та поліпшення кровообігу, наслідком чого є швидше відновлення функціонального стану кишкової стінки, нормалізація білкового обміну та посилення імунітету.

Раннє ентеральне харчування дозволяє скоротити терміни відновлення функцій кишківника, обмежити обсяг внутрішньовенної інфузії, що також призводить до зменшення ризику післяопераційних ускладнень.

Рання мобілізація

Останнім, але не менш важливим компонентом програми прискореного одужання, є рання мобілізація. Тривале перебування в ліжку, окрім суб'єктивних проблем сприйняття лікувального процесу та спаду самопочуття, підвищує частоту тромбоемболічних ускладнень, дихальних розладів, знижує м'язову силу та збільшує ризик гемодинамічних порушень.

Доведено, що рання мобілізація та тренування м'язів дозволяють покращити функцію дихання та тканинну оксигенацію, зменшити м'язову слабкість, знизити ризик тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії.

Активізація пацієнта за протоколом «Fast — track» починається відразу після відновлення орієнтації у власній особистості, просторі та часі, відновлення здатності виконувати активні рухи тілом та кінцівками за умови больового синдрому на рівні 0-3 балів за візуально-аналоговою шкалою та відсутності ознак порушення дихання та кровообігу.

Висновок

Багатообіцяючі початкові результати, отримані при використанні програми прискореного одужання «Fast — tcrack», порушують питання необхідності зміни усталеної традиційної системи ведення хворих з хірургічною патологією з метою поліпшення післяопераційних результатів. Програма "Fast - track" хірургія вимагає подальшого вивчення кожного з наявних елементів, а також розробку та введення в практику нових елементів.

Баснаєв У. І., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков І. Е.